印发《绵阳市医疗保险定点医药机构管理办法》的通知
发布时间:2016-11-24

绵阳市人力资源和社会保障局

关于印发《绵阳市医疗保险定点医药机构

管理办法》的通知

各县市区人力资源和社会保障局、各园区劳动保障服务中心、市医保局:

将《绵阳市医疗保险定点医药机构管理办法》印发你们,请遵照执行。

绵阳市人力资源和社会保障局

2016413

第一章 总 则  

第一条 为规范医疗保险定点单位的管理,根据人社部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔201598号)、省人社厅《关于转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(川人社发〔201553号)文件精神,制定本管理办法。

第二条 医疗保险定点医药机构,是指满足定点基本条件,经评审纳入并与辖区医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议,为我市基本医疗保险参保人员提供医疗或购药服务的门诊医疗机构、住院医疗机构和零售药店。

第三条 医疗保险定点医药机构实行统一认定标准、属地协议管理、分级备案、动态管理的办法。市人社局负责制定全市医疗保险定点医药机构管理办法。医保经办机构负责本行政区域内医疗保险定点医药机构的资格审定、协议签订、监督考核等工作,并每年向市医保局备案本行政区域内医疗保险定点医药机构变化情况。其中,定点住院医疗机构的资格审定由市医保局牵头,会同县市区(园区)医保经办机构进行。市人社信息中心负责对纳入定点的医药机构的医保信息系统运行环境进行审核,并提供网络接入指导等服务。医疗保险定点医药机构在全市范围内互认。

第二章 基本条件

第四条 医保经办机构认定定点医药机构遵循合理布局、择优定点、统筹兼顾的原则。

第五条 申请医疗保险定点医药机构应具备的条件。

  ()共同条件:

1.建立完善的财务制度和会计制度,自觉接受相关部门的监督检查。

2.正常营业满一年,遵守国家、省、市规定的医疗服务和药品价格政策,近一年内未受到相关部门行政处罚。

3.从业人员有相应职业资格证书,熟悉医疗保险相关法律、法规和政策;依法与工作人员签订劳动合同,按规定参加社会保险。

4.建立与医疗保险信息系统有效对接的信息管理系统,保证原始数据实时、准确、完整上传。配备相应的维护和操作人员。并自愿承担在医疗保险投入上带来的风险。

5.因违规被处罚取消定点资格后满三年。

()门诊医疗机构:

  1.依法取得《医疗机构执业许可证》、持有事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书、药品使用质量管理规范确认书;非营利性医疗机构持有收费许可证,营利性医疗机构持有营业执照。

  2.储备药品及品种数量符合基本医疗保险药品目录(以下简称药品目录)规定的比例。药品(耗材)进、销、存实行信息化管理,配备相应的急救设备。

  3.专职医务人员达到3名以上,其中至少配备1名执业医师、1名注册护士(纯中医诊所可无)。设置医技科室的,每个科室至少配备1名相应资质的专业技术人员。

4.业务用房面积不得低于60,非自有营业房屋的,租期自递交医疗保险定点单位资格申请材料之日起应不少于3年。

  ()住院医疗机构:

  1.本办法第五条第()款规定的条件。

  2.卫生行政部门出具的医疗机构等级证明材料。

3.批准住院床位50张以上,专科30张以上。

  4.科室设置、设备、设施及执业人员资质等符合《医疗机构基本标准(试行)》。

5.能够全天24小时提供就医购药服务,值班制度完善,配备必要的服务设施。

  ()零售药店:

  1.持有药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书、营业执照。

2.营业场所面积及药品品种。绵阳城区范围、绵阳城郊及县市区政府所在地、乡镇零售药店实际营业面积分别不得低于605040(个别偏远乡镇可适当放宽),经营药品品种(不包括中药饮片)分别不少于2000种、1500种、1000种,其中基本药品目录内药品占经营药品品种90%以上。

  3.在岗人员中,至少配备1名执业或从业药师(含中药师);经营中药饮片的,需配备中药药学专业技术人员1名。

第三章 评估程序

第六条 自愿申请。符合定点基本条件,执行基本医疗保险政策,自愿为参保人员提供就医购药服务的单位,在绵阳市医保局网站下载绵阳市定点医药机构申请表(见附件1),按要求如实填写并附相关资料,于每年430日和930日前交所属医保经办机构。

第七条 资料审核。各医保经办机构组织2名以上工作人员,对申请人的基本条件及提交资料的真实性进行核实,出具现场审核意见,并对资料审核合格的医药机构的业务负责人、医务人员等进行医疗保险政策测试。测试合格的纳入综合评审。

第八条 综合评审。全市逐步建立统一的综合评审人员库,成员由市、县市区(园区)相关部门、人大代表、政协委员、参保人代表等组成,根据评审需要,每次评审抽取不少于7名人员组成评审小组。

评审小组对申请单位的书面资料规范性、完整性和医药服务价格、服务承诺、经营状况等内容进行评判打分,出具是否同意纳入定点的意见。

第九条 网上公示。通过评审小组评审,拟纳入定点医药机构的单位,在市医保局网站等媒体公示7天,接受社会监督。群众有反映且经查实的,不纳入定点。

第十条 协议签约。各医保经办机构与经公示无异议的医药机构协商一致,签订医疗保险《服务协议》,并向其颁发定点资格证书(附件2),获得定点资格的医药机构在协议签订后10个工作日内按照标准样本完成标牌(附件2)制作、悬挂。

第十一条 医保经办机构向市人社信息中心提供定点医药机构基本信息表(附件3),市人社信息中心据此为定点医药机构办理网络ip分配、颁发接入数字证书,并在信息系统中开通相应的医保划卡结算功能,同时及时将定点信息(含营业地址)通过市人社局官方网站、移动客户端、自助查询机等多种方式予以公布。

第三章 协议管理

第十二条 市、县市区(园区)医保经办机构对定点医药机构实行协议管理。首次签订或暂停、终止《服务协议》由当地医保经办机构报市医保局备案并通过市医保局网站等媒体向社会公布。

第十三条 《服务协议》文本由市医保局统一制定,明确双方的权利、义务和责任,内容包括服务的对象、范围、内容,服务的规范、质量标准及质量保证金、医保监管、数据传输标准等。《服务协议》每年签订一次。

第十四条 自取得定点资格之日起超过6个月未开展医疗保险服务工作的医药机构,视为自动放弃定点资格。

第十五条 每年市医保局牵总,各地医保经办机构负责所辖范围内的定点医药机构考核。考核以《服务协议》内容为主,实行量化打分,分别对应优秀、合格和不合格等级,考核结果与医疗机构总额控制费用、服务质量保证金和定点协议续签等挂钩。考核要吸收社会公众代表参与。

第十六条 定点医药机构变更类别名称、法人、地址、配备或更换医疗保险管理人员,以及定点医疗机构性质、等级、收费级别、床位数量等发生变化的,应在变更之日起15个工作日内持书面变更申请、有关变更后证照和批准文件向当地医疗保险经办机构备案。

未备案的,按照服务协议有关规定进行处理。

第十七条 被注销或停业的定点医药机构,所持定点资格标牌和证书自动失效,由所辖地的医保经办机构责令其拆除和收回,并及时向市人社信息中心报备,在信息系统中停止相应的医保划卡结算功能,并收回相应的ip地址、数字证书等各类资源。

第四章 违规行为及处理

第十八条 定点医药机构及其工作人员有下列行为之一的:

(一)将非参保人员住院发生的诊疗项目、医疗服务设施、药品、辅助器具等费用,列入参保人员名下骗取医疗保险基金的;

(二)将发生的不属于医疗保险基金支付范围的诊疗项目、医疗服务设施、药品、辅助器具等费用,通过串换、虚记等手段列入医疗保险基金支付范围的;

(三)擅自对参保人员提高收费标准、擅立收费项目;分解收费、多记多收医药费用骗取医疗保险基金的;

(四)提供虚假疾病诊断证明办理住院;伪造门诊或住院病历、处方,挂名住院或冒名就诊、住院骗取医疗保险基金的;

(五)违规为参保人员变现社会保障卡(医疗保险卡)内医疗保险个人帐户资金的;

(六)其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的。

经查实医保经办机构不予支付其违规医疗费用,并视情节轻重分别责令限期整改、暂停医保业务、直至终止或取消定点资格。

骗取医保基金的,依照相关规定责令退回骗取的医疗保险金,处二倍至五倍罚款,并向社会公布。骗取金额5000元以上的,依法将案件移送公安机关追究其刑事责任。

第十九条 市、县市区(园区)医保经办机构应组建医疗巡查监管队伍,加强对辖区范围内的定点医药机构日常管理,并逐步建立完善医保智能审核监管系统,多形式加强定点医药机构的巡查监管。

第五章 附 则

第二十条 城镇职工生育保险定点医疗机构协议管理参照本办法执行。

第二十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十二条 本办法自印发之日起施行。